Donnerstag, 15. Dezember 2011

Capitation-Modell: Veränderung der bisherigen Rollenverteilung

Capitation bedeutet die Übertragung eines Leistungsausgaben-Budgets auf die Leistungserbringer. Auf Grundlage dieses neuen Geschäftsmodells kommt es zu einer Veränderung in der bisherigen Rollenverteilung.

Neue Rollenverteilung

Es wird eine Managementgesellschaft eingerichtet, deren Netzmanager sich als direkter Ansprechpartner zwischen Leistungserbringern, KV und Krankenkasse positioniert. Außerdem findet hier die Budgetverwaltung, die Kontrolle der Abrechnungsdaten sowie die Überprüfung der Einhaltung entwickelter Leitlinien statt. Damit wird deutlich, dass einige der klassischen Aufgabenfelder von KV und Kasse an die Managementgesellschaft übergehen bzw. eine Aufgabenteilung stattfindet (z.B. in der Leistungsabrechnung mit der Kasse). Die Abbildung unten zeigt die Stellung der Managementgesellschaft innerhalb des Versorgungsverbunds. Neben Ärztenetzen ist die Integration weiterer Leistungserbringer über die Managementgesellschaft möglich.

Aufgaben der Krankenkasse

Die Krankenkasse verfügt über jahrzehntelange Erfahrung in der Abrechnung von Leistungsausgaben und insbesondere in der Prüfung von Abrechnungen (zum Beispiel durch Krankenhäuser oder Abrechnungszentralen der Apotheken). Daher ist es sinnvoll, die Kompetenz der Kasse in einigen Leistungsarten weiterhin zu nutzen. Die Krankenkasse würde so zum Dienstleister der Managementgesellschaft. Für jeden einbezogenen Leistungsbereich (z.B. Krankenhaus) definiert die Krankenkasse Ansprechpartner für die Managementgesellschaft. Auf Seiten der Managementgesellschaft ist eine Abrechnungsstelle für die Beziehungen mit den Kompetenz-Centern der Krankenkasse verantwortlich. Zahlreiche Leistungserbringer werden jedoch direkt mit der Managementgesellschaft abrechnen. Die Krankenkasse arbeitet in einer Steuerungsgruppe mit der Managementgesellschaft zusammen. Die Steuerungsgruppe stellt eine Art Lenkungsausschuss dar.

Aufgaben der KV

Die Stellung der KV in neuen Versorgungsmodellen wird in Deutschland unterschiedlich diskutiert. Einige KVen positionieren sich bereits als Dienstleister der Ärzte sowie neuer Versorgungsformen und nehmen somit eine wichtige Rolle ein. Denn auch weiterhin ist eine Verteilung des Budgets ambulanter Leistungen notwendig. Es wird empfohlen, die jahrzehntelange Kompetenz zu nutzen und weiterhin die Abrechnung der beteiligten niedergelassenen Leistungserbringer über die KV durchzuführen. Sofern die ambulanten Leistungen in der Capitation enthalten sind, wird die Kopfpauschale für Teilnehmer am Versorgungsmodell bereinigt werden müssen. Die KV stellt für die Leistungen der beteiligten Leistungserbringer eine Rechnung an die Managementgesellschaft. Die KV arbeitet in der Steuerungsgruppe mit der Managementgesellschaft zusammen.

Aufgaben der Managementgesellschaft

Die Managementgesellschaft verwaltet das Capitation-Budget treuhänderisch im Auftrag der Vertragspartner. Die Verwaltungskosten müssen aus diesem Budget bestritten werden. Die Abrechnung aller im Modell eingeschlossenen Leistungsausgaben erfolgt somit auch direkt über die Managementgesellschaft. In besonderen Fällen bilden Abrechnungszentren die Schnittstelle zur Managementgesellschaft, wie zum Beispiel bei Arzneimittelrezepten. Für die Leistungen der niedergelassenen Ärzte ist die KV Abrechnungspartner der Management-gesellschaft. Außerdem gehört zu ihren Aufgaben der Markenaufbau sowie das Netz- und Qualitätsmanagement.


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