Leistungserbringer positionieren sich mit einer Managementgesellschaft als leistungsfähiger Vertragspartner der Krankenkasse und generieren Einsparpotenziale aus einem festen Budget (Capitation). Damit verbunden ist die Notwendigkeit, durch optimierte Gesundheitsversorgung auf die Kostenentstehung weitestgehend Einfluss nehmen zu können.
Population
Die für das Budget zu berücksichtigenden Versicherten schreiben sich zunächst in ein entsprechendes (z. B. Hausarzt-) Programm ein. Hierbei ist eine möglichst große Population das wichtigste Ziel für ein effektives Capitation-Modell. Grundsätzlich wird der Populationsbezug empfohlen, allerdings sollte man unter Steuerungsgesichtspunkten einen besonderen Fokus auf bestimmte Indikationen bzw. Risikofaktoren legen. Dies gilt neben den bereits kranken Patienten auch für Gesunde bzw. Erkrankungsbedrohte.
Alle Versicherten werden daher zur optimalen Steuerung und differenzierten Berechnung der Capitation und des Jahresbudgets in indikationsspezifische Cluster eingeteilt, auf die das „Präventionsmodell“ (siehe dort) angewandt wird. Für jedes Cluster können die Progressionsstufen genau benannt werden, z.B. mit der klaren Definition von Endorganschäden, Folgeerkrankungen oder der Einarbeitung bestehender Stadieneinteilung. Es steht für jedes Cluster das Präventionsziel „Reduktion der Risikofaktoren“ im Vordergrund. Als allgemeine und wichtige Risikofaktoren gelten: Rauchen, Alkoholabusus, Stress, körperliche Inaktivität, Adipositas, Lipidstoffwechselstörung, Arterielle Hypertonie. Spezifische Risikofaktoren wären für die einzelnen Cluster noch im Einzelnen zu definieren.
Beispiel eines Clusters
Durch die pathogenetischen Zusammenhänge können Versicherte theoretisch in mehrere Cluster passen. Beispiel: Arterielle Hypertonie à Risikofaktor für Atherosklerose à Manifestation einer KHK à Entwicklung einer Herzinsuffizienz auf dem Boden einer KHK. Der Versicherte sollte im Falle einer solchen nachweislich ätiologischen Kausalkette nur in einem einzigen Cluster (z.B. Herzinsuffizienz) geführt werden.
Berechnung des Budgets
Die Cluster selbst können aus einer Stichprobe von etwa min. 20.000 Versicherten ermittelt werden, um die Durchschnittskosten (Normkosten) je Cluster ermitteln zu können. Außerdem wird eine Aufteilung nach Alter und Geschlecht vorgenommen. Die Normkosten werden mit der Anzahl aller eingeschriebenen Versicherten je Cluster multipliziert. Das Ergebnis ist dann das Ausgangs-Budget.
Einzubeziehende Leistungsausgaben
Die Abbildung zeigt die einzubeziehenden Leistungsausgaben für Krankenhaus, Arzneimittel, Ärztliche Behandlung, Prävention, Kuren, Heil- und Hilfsmittel, DMP, Fahrkosten. Darüber hinausgehende spezielle Leistungen müssen ausgegrenzt werden. Bei eingeschriebenen gesunden oder erkrankungs-bedrohten Versicherten stellt im Sinne der Primärprävention die Reduktion der veränder-baren Risikofaktoren aus dem Präventions-modell den wesentlichen Benefit für den Versicherten und für das Gesundheitssystem dar. Die Präventionsleistungen müssen daher in jedem Fall in der Capitation enthalten sein.
Population
Die für das Budget zu berücksichtigenden Versicherten schreiben sich zunächst in ein entsprechendes (z. B. Hausarzt-) Programm ein. Hierbei ist eine möglichst große Population das wichtigste Ziel für ein effektives Capitation-Modell. Grundsätzlich wird der Populationsbezug empfohlen, allerdings sollte man unter Steuerungsgesichtspunkten einen besonderen Fokus auf bestimmte Indikationen bzw. Risikofaktoren legen. Dies gilt neben den bereits kranken Patienten auch für Gesunde bzw. Erkrankungsbedrohte.
Alle Versicherten werden daher zur optimalen Steuerung und differenzierten Berechnung der Capitation und des Jahresbudgets in indikationsspezifische Cluster eingeteilt, auf die das „Präventionsmodell“ (siehe dort) angewandt wird. Für jedes Cluster können die Progressionsstufen genau benannt werden, z.B. mit der klaren Definition von Endorganschäden, Folgeerkrankungen oder der Einarbeitung bestehender Stadieneinteilung. Es steht für jedes Cluster das Präventionsziel „Reduktion der Risikofaktoren“ im Vordergrund. Als allgemeine und wichtige Risikofaktoren gelten: Rauchen, Alkoholabusus, Stress, körperliche Inaktivität, Adipositas, Lipidstoffwechselstörung, Arterielle Hypertonie. Spezifische Risikofaktoren wären für die einzelnen Cluster noch im Einzelnen zu definieren.
Beispiel eines Clusters
Durch die pathogenetischen Zusammenhänge können Versicherte theoretisch in mehrere Cluster passen. Beispiel: Arterielle Hypertonie à Risikofaktor für Atherosklerose à Manifestation einer KHK à Entwicklung einer Herzinsuffizienz auf dem Boden einer KHK. Der Versicherte sollte im Falle einer solchen nachweislich ätiologischen Kausalkette nur in einem einzigen Cluster (z.B. Herzinsuffizienz) geführt werden.
Berechnung des Budgets
Die Cluster selbst können aus einer Stichprobe von etwa min. 20.000 Versicherten ermittelt werden, um die Durchschnittskosten (Normkosten) je Cluster ermitteln zu können. Außerdem wird eine Aufteilung nach Alter und Geschlecht vorgenommen. Die Normkosten werden mit der Anzahl aller eingeschriebenen Versicherten je Cluster multipliziert. Das Ergebnis ist dann das Ausgangs-Budget.
Einzubeziehende Leistungsausgaben
Die Abbildung zeigt die einzubeziehenden Leistungsausgaben für Krankenhaus, Arzneimittel, Ärztliche Behandlung, Prävention, Kuren, Heil- und Hilfsmittel, DMP, Fahrkosten. Darüber hinausgehende spezielle Leistungen müssen ausgegrenzt werden. Bei eingeschriebenen gesunden oder erkrankungs-bedrohten Versicherten stellt im Sinne der Primärprävention die Reduktion der veränder-baren Risikofaktoren aus dem Präventions-modell den wesentlichen Benefit für den Versicherten und für das Gesundheitssystem dar. Die Präventionsleistungen müssen daher in jedem Fall in der Capitation enthalten sein.
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