actmedic

Artikelserie „Fakten im Gesundheitswesen“ Teil 3

2012-03-02T16:19:00.009+01:00

Akzeptieren Sie drei Fakten im Gesundheitswesen. Leben Sie mit der Realität und richten Sie Ihr Handeln danach aus:

¹ Transferleistungen sind Staatsleistungen an private Haushalte, die vor allem verteilungspolitisch motiviert sind. Dazu zählen insbesondere die Sozialleistungen wie Zuschüsse zur Sozialversicherung, Pensionen, Kindergeld, Sozialhilfe und Wohngeld (Transfers i.e.S.). Der Begriff wird vor allem auf staatlich organisierte Geld- oder Sachleistungen angewandt, die eine Person erhält, ohne dafür eine direkte Gegenleistung erbringen zu müssen. Die ursprüngliche Idee der Transferleistung basiert auf Solidarität, wonach Bedürftige von wirtschaftlich Stärkeren unterstützt werden sollen. Leistungen aus Versicherungen sind keine Transferleistungen, da hier eine direkte Gegenleistung in Form von Einzahlungen erbracht wurde (aus: „Wörterbuch Wirtschaft & Handel“ und Wikipedia).

² „Gesundheitspolitik: Nach der Reform ist vor der Reform…“, Univ.-Prof. Dr. Günter Neubauer, Juni 2011

³ ebd.

⁴ Das Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung

⁵ „Pharma-Giganten kassieren in Deutschland ab“, Markus Grill, September 2010

⁶ „Gesundheitspolitik: Nach der Reform ist vor der Reform…“, Univ.-Prof. Dr. Günter Neubauer, Juni 2011

⁷ „Solidarisch, gerecht und leistungsfähig“, SPD

⁸ „Solidarisches Gesundheitsprämienmodell“, CDU

Artikelserie „Fakten im Gesundheitswesen“ Teil 2

2012-02-17T13:26:00.008+01:00

Akzeptieren Sie drei Fakten im Gesundheitswesen. Leben Sie mit der Realität und richten Sie Ihr Handeln danach aus:

Erstens:
Die medizinische Versorgung ist rationiert und der Umgang mit knappen Mitteln längst Realität für Patienten, wie Heilberufe.

Zweitens:
Die Finanzierung im Gesundheitswesen ist bereits dual und für eine umfassende Gesundheitsleistung sind die Bürgerinnen und Bürger bereit über die gesetzliche Versicherung hinaus Eigenleistungen zu erbringen.

Drittens:
Von der Politik ist keine Unterstützung zu erwarten und Sie sollten Ihre unternehmerische Strategie unabhängig davon machen.

In einer Artikelserie führen wir diese drei Fakten aus und geben im letzten Teil der Artikelserie Empfehlungen für das unternehmerische Handeln verschiedener Akteure im Gesundheitswesen ab.

Bilden Sie sich Ihre Meinung und diskutieren Sie mit!

Heute lesen Sie:

2. Die Finanzierung im Gesundheitswesen ist bereits dual
Da viele Vorsorgeleistungen derzeit privat bezahlt werden müssen und Zuzahlungen zu leisten sind, besteht faktisch im Gesundheitswesen schon eine duale Finanzierung. Und Studien zeigen, dass es zu einer stärkeren finanziellen, einseitigen Belastung der Arbeitnehmer kommen wird.

Duale Finanzierung
Wie definieren wir duale Finanzierung: In der Rentenversicherung ist der staatliche Beitrag nur noch als Grundsicherung zu betrachten. Mit staatlich geförderten aber privat und kapitalgedeckten Rentenversicherungen soll die bestehende Lücke abgedeckt werden. Für die Pflegeversicherung wird vielfach Ähnliches gefordert aber die Politik stellt sich nur sehr zögerlich der auch dort veränderten Realität¹.

Beitragsentwicklung
Im Gesundheitswesen ist die Kostensteigerung einseitig auf die Arbeitnehmer abgewälzt – und das von einem liberalen Gesundheitsminister! Der Beitrag der Arbeitgeber ist seit 2010 auf 7,3% gesetzlich festgeschrieben.

2008 betrugen die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung 160 Milliarden Euro. Diese Ausgaben wurden durch die Beiträge von rund 51 Millionen Mitgliedern finanziert. Doch in etwa 50 Jahren wird es voraussichtlich nur noch rund 40 Millionen Mitglieder geben. Gleichzeitig steigen jedoch die erwarteten Ausgaben auf etwa 468 Milliarden Euro. Diese Umstrukturierung führt fast unweigerlich zu einer Erhöhung der Beitragssätze².

Prognosen gehen davon aus, dass der Beitragssatz für die gesetzliche Krankenversicherung bis auf 50% steigen könnte – davon dann 42,7% von den Arbeitnehmern zu schultern³. Die Beitragsbemessungsgrenze steigt ja ohnehin fast unmerklich von Jahr zu Jahr und lässt mehr Mittel von den Einkommensstarken ins System fließen. Es ist jedoch klar, dass die Politik die einseitige Einschnürung der Kaufkraft nicht dauerhaft zulassen kann. Also könnten Steuermittel in das Gesundheitswesen fließen – seit Einführung des Gesundheitsfonds sind hierfür Tür und Tor geöffnet. Aber auch dies kann nur in begrenztem Umfang erfolgen – der Abbau des Staatsdefizits mit dem einhergehenden Sparzwang lassen nicht viel Spielraum. Was ist der Umkehrschluss? Die gesetzlich gedeckten medizinischen Versorgungsleistungen müssen eingeschränkt werden. Heute sind dafür keine Mehrheiten zu gewinnen aber der Druck wird zunehmen.
Der demografische Wandel führt dazu, dass immer mehr ältere Menschen versorgt werden müssen und dies durch immer weniger junge Menschen finanziert werden muss. Zudem kommt es immer häufiger zu Multimorbidität, die mit einem höheren Versorgungsbedarf und höheren Kosten einhergeht.
Die gesetzliche Krankenversicherung wird diese Ausgaben nicht alleine tragen können und so sind Leistungseinschränkungen unvermeidbar. Die Frage ist weniger ob, sondern vielmehr wie solch ein Vorgehen aussehen könnte⁴.

Private Absicherung
Langfristig wird auch die gesetzliche Krankenversicherung lediglich zu einer Absicherung der Grundrisiken übergehen – alle zusätzlichen Risiken können dann privat abgedeckt werden. Vermutlich mit staatlicher Förderung wie bereits heute bei der privaten Rentenversicherung.
Doch bereits heute schon gibt es eine faktisch duale Finanzierung. Die Prävention ist fast vollständig aus privaten Mitteln zu finanzieren. Doch ein Präventionsgesetz ist unpopulär und wird daher meistens nur von den Parteien gefordert, die sich in der Opposition befinden und wissen, dass es nicht zu einer Umsetzung kommen wird⁵. Des Weiteren ist der gesetzliche Leistungskatalog ja schon im vergangenen Jahrzehnt verschiedentlich ausgedünnt worden: Brillen und Zahnersatz sind heute schon beliebte Produkte der privaten Zusatzversicherung.
Die Zusatzversicherungen haben in den vergangenen Jahren, insbesondere seit 2004 enorm an Zulauf gewonnen. Es existieren in 2010 etwa 22 Millionen Verträge zur privaten Krankenzusatzversicherung und in den Jahren von 2004 bis 2010 sind allein 6 Millionen Verträge abgeschlossen worden. Davon entfielen zwar auf die Auslandsreisekrankenversicherung 45% aber es bleiben immer noch 12 Millionen Verträge für Zusatzleistungen in der privaten Krankenversicherung⁶.
Eine Befragung der Continentale Krankenversicherung hat ergeben, dass der Anteil derer, die eine alleinige Versorgung durch die GKV in der Zukunft nicht mehr gewährleistet sieht, 53% beträgt. Und bereits 45% der Befragten sind der Meinung, dass gute Leistungen im Gesundheitswesen viel Geld über die GKV-Beiträge hinaus kosten. Das verwundert nicht, denn bereits 39% der GKV-Versicherten gaben an, dass sie Leistungseinschränkungen hinnehmen müssen. Ein etwa genauso hoher Prozentsatz (32%) würde sogar in die PKV wechseln, wenn es möglich wäre⁷.
Bei einer Begrenzung des gesetzlichen Leistungskatalogs würde also die private Krankenzusatzversicherung einen enormen Aufschwung bekommen.
Die private Krankenversicherung befürchtet schon heute, dass mit Einführung der Bürgerversicherung die private Krankenvollversicherung ausgedient hat und stellt sich darauf ein, in dem der Eigenvertrieb der Central Krankenversicherung, Nummer 5 der privaten Krankenversicherer in Deutschland, komplett eingestellt wird ⁸. Eine denkwürdige Entscheidung – warum ist dies nicht auch in der Lebensversicherung passiert, nachdem die staatliche Begünstigung der Steuerfreiheit der Erträge weggefallen ist?
Die Bürgerversicherung, die bei einer sozialdemokratisch geführten Regierung wohl zweifelsohne eingeführt würde, bezieht alle Einkommensarten in eine Art Versicherungsgrundpauschale mit ein⁹. Vor allem jedoch würden auch Beamte und Selbständige einen Pflichtbeitrag leisten müssen – unabhängig von privaten Versicherungsbeiträgen (in die Krankenvollversicherung). Die Central befürchtet wohl, dass dann die Verträge reihenweise gekündigt würden und bereitet sich jetzt schon darauf vor.

Lesen Sie im nächsten Artikel am 02. März 2012:
Von der Politik ist keine Unterstützung zu erwarten und Sie sollten Ihre unternehmerische Strategie unabhängig davon machen.

¹ "Aktuelle Diskussion zur Gesetzlichen Pflegeversicherung"
² Pressemitteilung zur Pressekonferenz des IGSF am 07. September 2011 in Berlin
³ "Prognose des Beitragssatzes in der gesetzlichen Krankenversicherung", Dr. Frank Niehaus, September 2008
⁴ Pressemitteilung zur Pressekonferenz des IGSF am 07. September 2011 in Berlin
⁵ "Opposition für Präventionsgesetz", Juliane Ziegler, Kirsten Sucker-Sket, Dezember 2011
⁶ Neues statistisches Taschenbuch der Versicherungswirtschaft 2011
⁷ "Continentale-Studie 2010: Die Hälfte der jungen Deutschen will in die PKV", Die Continentale, September 2010
⁸ "Central fürchtet Bürgerversicherung", August 2011
⁹ "Nach Wahlsieg: Bürgerversicherung!", Anno Fricke, Dezember 2011 und "Gesundheit im Gewand der Gerechtigkeit", Helmut Laschet, Dezember 2011

Mehr Transparenz in der Abrechnung von Gesundheitsleistungen

2012-02-08T14:50:00.004+01:00

Bereits Anfang September letzten Jahres wurde bei der AOK NordWest die Patientenquittung eingeführt¹. Sie bietet Patienten die Möglichkeit einzusehen, was über ihre Versichertenkarte in welcher Höhe abgerechnet wurde. So entsteht mehr Transparenz, die bei den Kunden gut ankommt: etwa 20.000 Patienten nutzen derzeit das Online Angebot der Krankenkasse².

Die Audi BKK startete unlängst ein ähnliches Modell in einem Ärztenetz im Raum Ingolstadt, bei dem die Versicherten mittels individueller Gesundheitskonten mit in die Verantwortung über die Entstehung von Gesundheitsausgaben eingebunden werden³.

actmedic kann sich vorstellen, sogar noch einen Schritt weiter zu gehen und aus der Versichertenkarte eine „Medicard“ zu machen, über die Gesundheitsleistungen abgerechnet werden, die als universelles Zahlungsmittel fungiert und attraktive Partnerangebote mit Apotheken, Fitnessstudios, Reformhäusern und anderen ermöglicht.
Für die Versicherten bedeutet der Einsatz der „Medicard“ den Zugang zu mehr Leistungen, mehr Transparenz und einer einfacheren Abrechnung durch Vorkasse und Rückerstattung.

Und die Vorteile bestehen nicht nur für die Versicherten, sondern auch für Ärzte, Krankenkassen und übrige Vertragsparteien. Ärzte können durch die Nutzung der „Medicard“ als Kreditkarte erbrachte Leistungen direkt abbuchen. Krankenkassen können ihren Patienten ein größeres Leistungsangebot bieten und ihre Kunden somit stärker binden bzw. neue Kunden gewinnen. Gleichzeitig entlastet die Zahlung des Patienten mit der „Medicard“ die Abrechnung der Krankenkasse.

Senden Sie uns eine E-Mail und erhalten Sie kostenlos unser Konzept zur Medicard-Dienstleistung.

¹ AOK
² www.aerztezeitung.de
³ www.aerztezeitung.de

Telemedizin in der stationären Altenhilfe

2012-02-08T14:38:00.005+01:00

Anfang Dezember 2011 fand in Köln der 3. Bundeskongress für Privatmedizin statt. Neben einer Podiumsdiskussion zum aktuellen Stand der Privatmedizin, einem Anwender-Workshop zu den Web2.0-basierten Technologien in der Praxis, fand auch die Preisverleihung für die innovativste Arztpraxis 2011 statt¹. Diesen Wettbewerb gewann Dr. Irmgard Landgraf aus Berlin mit ihrem Ansatz zur Versorgung von Heimpatienten².

Dr. Landgraf setzt eine Software ein, die es ihr ermöglicht, jederzeit auf die Daten ihrer Patienten im Pflegeheim zuzugreifen. Die Pflegekräfte in der Einrichtung tragen alle Daten, Pflegemaßnahmen und Beobachtungen am PC ein. So hat Dr. Landgraf immer einen Überblick über den Gesundheitsstand ihrer Patienten und kann entsprechende Maßnahmen bei dem Pflegepersonal anweisen, ohne vor Ort sein zu müssen³.

actmedic hat ein Konzept für die Integrierte Versorgung in der stationären Altenhilfe entwickelt, in dem die koordinierte Informationsübermittlung eine wichtige Säule ist, die zu schnelleren und sachgerecht Entscheidungen und Zuständigkeiten führt. Dadurch verbessert sich nicht nur die Kontinuität, sondern auch die Qualität der Pflege und reduziert Notfälle sowie Krankenhauseinweisungen. Dadurch sind sowohl die Patienten, als auch deren Angehörige zufriedener. Für die Pflegeeinrichtung selbst bedeutet diese Steigerung der Verweildauer der Patienten zudem eine höhere Auslastung. Und für die Ärzte eine erheblich Zeitersparnis und ein geordnetes Vorgehen.

Dass Telemedizin somit nicht nur eine gute Idee ist, sondern sich auch erfolgreich in der Praxis umsetzen lässt, zeigt Dr. Landgraf eindrucksvoll. Doch actmedic ist der Meinung, dass das nicht nur für Patienten in Pflegeeinrichtungen gilt, sondern auch im häuslichen Bereich. Zum Beispiel lassen sich mit Hilfe kleiner Vitalmessgeräten wichtige Daten von zu Hause erheben, die für den Arzt und das Pflegepersonal einsehbar sind. Diese können dann mit gezielten Maßnahmen auf den aktuellen Gesundheitszustand des Patienten eingehen. Lesen Sie dazu mehr in unserem Beitrag Telemedizinische Betreuung von Patienten.

¹ Bundeskongress Privatmedizin
² www.aerztezeitung.de
³ www.aerztezeitung.de

Artikelserie „Fakten im Gesundheitswesen“

2012-02-02T10:48:00.009+01:00

Akzeptieren Sie drei Fakten im Gesundheitswesen. Leben Sie mit der Realität und richten Sie Ihr Handeln danach aus:

Erstens:
Die medizinische Versorgung ist rationiert und der Umgang mit knappen Mitteln längst Realität für Patienten, wie Heilberufe.

Zweitens:
Die Finanzierung im Gesundheitswesen ist bereits dual und für eine umfassende Gesundheitsleistung sind die Bürgerinnen und Bürger bereit über die gesetzliche Versicherung hinaus Eigenleistungen zu erbringen.

Drittens:
Von der Politik ist keine Unterstützung zu erwarten und Sie sollten Ihre unternehmerische Strategie unabhängig davon machen.

In einer Artikelserie führen wir diese drei Fakten aus und geben im letzten Teil der Artikelserie Empfehlungen für das unternehmerische Handeln verschiedener Akteure im Gesundheitswesen ab.

Bilden Sie sich Ihre Meinung und diskutieren Sie mit!

Heute lesen Sie:

1. Die medizinische Versorgung ist längst rationiert
Wenn gesagt wird, dass jeder gesetzlich versicherte Bürger jederzeit die volle medizinische Versorgung in Anspruch nehmen kann, dann stimmt dies schon längst nicht mehr mit der Versorgungsrealität überein.

Arzneimittel
Ein chronisch Kranker bekommt immer wieder wechselnde Medikamente verschrieben, abhängig davon mit welchem Hersteller seine Krankenkasse aktuell einen Rabattvertrag geschlossen hat. Objektiv kann es sein, dass die Wirkstoffzusammensetzung gleich ist und die Generika tatsächlich austauschbar sind. Doch die Patienten klagen immer wieder über Umstellungsschwierigkeiten, die von Ärzten und Apothekern abgewiesen werden, da sie nicht nachweisbar seien¹. Aber ebenso wenig können Wechselwirkungen von mehr als zwei Medikamenten von einem Menschen abgeschätzt werden². Subjektiv jedoch nimmt der Patient die Unterschiede wahr. Zudem entsteht der Eindruck er sei von seiner Krankenkasse abhängig und einem ständigen Preisdiktat unterworfen. Denn der Patient bezahlt einen monatlichen Beitrag, der in Relation zu seinem Einkommen als hoch erachtet wird, kann jedoch nicht über die Verwendung seiner Gelder entscheiden.

Ambulante ärztliche Versorgung
Es gibt verschiedene Studien über die Wartezeiten auf Facharzttermine. Es gibt zahllose Berichte von überfüllten Wartezimmern beim Hausarzt³. Und wer klagt nicht darüber, dass der Arzt nur noch in seinen Monitor blickt und zu wenig Zeit hat, die wirklichen Anliegen eines Patienten eingehend zu beurteilen. Vom Arzt wird Akkordarbeit verlangt – der Patient nimmt dies als Einschränkung wahr.
Kurioserweise geht der Patient desto öfter zum Arzt, je weniger seine Fragestellung umfassend und zufriedenstellend beantwortet werden konnte⁴. Natürlich hat der Patient die Einstellung, dass für die hohen monatlichen Beiträge zur Krankenkasse auch ein Anspruch darauf besteht, jederzeit und so oft wie man möchte zum Arzt gehen zu können⁵. Ein merkwürdiger Kreislauf.
Und das perfide: Je mehr Patienten zum Arzt gehen um so weniger bekommt der Arzt pro Visite bezahlt. Sinkende Stückerträge: Das nimmt der Arzt als Rationierung wahr⁶.
Die kassenärztlichen Vereinigungen versuchen ein ums andere Mal die Vergütung gerechter zu machen⁷. Und es gelingt auch mit politischer Hilfe immer wieder mehr Geld in die ambulante Versorgung fließen zu lassen. Aber letztlich kommen für den einzelnen Arzt immer weniger durchschaubare Regelungen dabei heraus, die das unterschwellige Gefühl einer wirtschaftlichen Unsicherheit verschärfen⁸. Und letztlich entsteht doch nichts anderes als eine andere Verteilung derselben begrenzten Mittel. Mal ganz davon abgesehen, dass die Vergütung sich an der Pathogenese, also der Krankheit an sich und der Einzelfallleistung, orientiert anstatt am Gesundwerden, der Salutogenese. Aber das ist noch ein ganz anderes Thema...

Stationäre ärztliche Versorgung
Es ist wahrlich zu begrüßen, wenn der wirtschaftliche Umgang mit den Finanzmitteln gefördert wird. Daher hat die Einführung der Fallpauschalen im Krankenhaus grundsätzlich Überkapazitäten und Unproduktivitäten abgebaut. Mit dem Rückgang der durchschnittlichen Verweildauern sind auch die Bettenkapazitäten zurückgegangen und trotzdem ist der Zugang zur stationären medizinischen Versorgung nach wie vor zeitnah gegeben⁹. Außerdem haben private Klinikketten gezeigt, dass Sie mit hoher Versorgungsqualität und einem guten Versorgungsstandard in neu gebauten oder sanierten Häusern einen Gewinn erzielen können. Die Privaten haben die Prozesse im Griff.
Aber fragen Sie mal das Krankenhauspersonal oder die Patienten, ob diese eine Veränderung wahrnehmen. Sie werden hören, dass sich die Taktung des Pflegealltags erhöht hat – bei nur unwesentlich gestiegenen Personalkosten – und die Attraktivität des Pflegeberufs darunter leidet¹⁰. Auch wird man von Patienten hören, dass Ärzte, wie auch Pflegekräfte nur wenig Zeit haben und die Aufmerksamkeit für den Patienten leidet. Die Begriffe „rationell“ und „rationiert“ liegen hier sehr eng beieinander.
Professor Fritz Beske vom Institut für Gesundheits-System-Forschung Kiel fordert in diesem Zusammenhang eine offene Diskussion über Priorisierung und Rationierung. Aufgrund von Geldmangel können bereits heute medizinisch sinnvolle und notwendige Behandlungen von der Gesetzlichen Krankenversicherung oft nicht finanziert werden. Voraussichtlich wird es in Zukunft zu einer rein einnahmeorientierten Versorgung kommen, was bedeutet, dass das vorhandene Finanzvolumen darüber entscheidet, welche Leistungen finanziert werden. Daher ist eine Priorisierung, also eine Ordnung nach Wertigkeit, unabdingbar und eine Grundlage für eine transparente Rationierung - die sinnvolle Verwendung begrenzter Mittel¹¹.

Lesen Sie im nächsten Artikel am 17.Februar 2012:
Die Finanzierung im Gesundheitswesen ist bereits dual und für eine umfassende Gesundheitsleistung sind die Bürgerinnen und Bürger bereit über die gesetzliche Versicherung hinaus Eigenleistungen zu erbringen.

¹ „Herzstiftung gegen Rabattverträge“, Deutsche Herzstiftung, September 2008
² „Risiken und Nebenwirkungen von Medikamenten oft unterschätzt“, Professor Dr. Bernd Drewelow, Mai 2006
³ „So lange sitzen Patienten in deutschen Wartezimmern“, Ina Hübener, September 2011 und
„Umfrage: Gesetzlich Krankenversicherte warten in den Praxen eine halbe Stunde - auf einen Termin 20 Tage“, BKK Pressemitteilungen, Juni 2011
⁴ „Barmer GEK Arztreport 2010 Viele Patientenkontakte, wenig Zeit“, Januar 2010
⁵ “All-you-can-eat-Pillen”, Roland Tichy, August 2009
⁶ „Regelleistungsvolumina 2009“, Berufsverband Deutscher Internisten e.V., Dezember 2008
⁷ Bundesministerium für Gesundheit: Glossar: „Ärztliche Vergütung“
⁸ Diverse Veröffentlichungen, z.B.: „Montgomery fodert einheitliche Arzthonorare in ganz Deutschland“, Oktober 2010 oder bei der KBV
⁹ „Verweildauer in Krankenhäusern auf Tiefststand“, Statistisches Bundesamt Deutschland, Dezember 2008 und „2006: Höhere Auslastung der Krankenhausbetten“, Statistisches Bundesamt Deutschland, September 2007
¹⁰ Diverse Veröffentlichungen, z.B.: „Krankenhauspersonal muss entlastet werden“, Juni 2011 oder „Pfleger klagen über zu hohe Arbeitsbelastung“, November 2005
¹¹ Pressemitteilung zur Pressekonferenz des IGSF am 07. September 2011 in Berlin

Lebensstil-Coaching als Betreuungsansatz

2011-12-15T14:48:00.003+01:00

Für Krankenkassen ergeben sich zahlreiche Möglichkeiten, die Compliance bei chronisch kranken Versicherten durch eine intensivierte Betreuung im Rahmen bestimmter Programme zu erhöhen.

Vorgehensweise zur Beeinflussung des Verhaltens
Zwischen Krankenkasse und Arztpraxis findet auf Basis einer selektiv-vertraglichen Regelung zunächst eine Abstimmung zum langfristigen Verhaltens-Coaching anhand der Behandlungsleitlinien des Arztes statt. Ziel hierbei ist es, verstärkt auf eine Verhaltensänderung des Versicherten einwirken zu können und die damit verbundenen Einsparpotentiale zu heben. Dazu sollte der Arzt die Behandlungsziele konkret dokumentieren. Jede weitere Statuserhebung sollte ein Gesundheitsziel zum Ergebnis haben. Die nächsten Schritte bis zur weiteren Untersuchung beim Arzt sollten grob dokumentiert werden (action steps der geplanten Veränderung).
Die Rückkopplung der Ziele kann mit einem „Coaching Team“ der Krankenkasse erfolgen. Das Team übernimmt die weitere Betreuung im Rahmen eines telefonischen Lebensstil-Coachings auf der Grundlage der vereinbarten Behandlungsziele. Hierzu ist zunächst eine Etablierung des Teams notwendig bzw. es kann einer der etablierten externen Dienstleister beauftragt werden. Außerdem sollte die Akzeptanz der Ärzte bezüglich Vereinbarung der Ziele und action steps sichergestellt werden. Als Basis für den zügigen Austausch zwischen Coaching Team und Arzt sollte dies auf dem elektronische Wege erfolgen. Außerdem ist ein Notfall-Plan der Erreichbarkeit der Ärzte durch das Coaching Team für akute Probleme zu entwickeln.
Zur Motivation der Mitwirkung durch die Versicherten sollten regelmäßig Etappensiege „gefeiert“ werden, z.B. mit kleinen Prämien bei Erreichung von Teilzielen im Lebensstil-Coaching, oder mit punktuellen Aktionen in der Öffentlichkeit, bei denen auf laufende Aktionen und deren Erfolge an Einzelbeispielen aufmerksam gemacht wird. So könnte auch aus vertrieblichen Gesichtspunkten das Interesse bei Versicherten anderer Krankenkassen geweckt werden.

Abstimmung zwischen den Beteiligten und technische Anforderungen

Die Abstimmung zwischen Arzt und Coaching Team sollte in einen Handlungsablauf münden, an den sich alle Beteiligten halten . Fokus des Arztes ist hierbei, die Zielsetzung und das dafür nötige weitere ärztliche Vorgehen zu vereinbaren, planen und durchzuführen. Hingegen ist der Fokus des Coaching-Teams die Betreuung, das Nachhalten von Terminvereinbarungen, Gewichtskontrollen etc. Gemeinsames Ziel für beide ist es, die Compliance beim Versicherten zu erhöhen. Die Betreuungs-Intervalle sollten individuell pro Patient in einer einmaligen Start-Abstimmung festgelegt werden.
Für die Darstellung der beschriebenen Anforderungen ist ein zweistufiges CRM-System notwendig, dass zum Einen die Telefonie Anforderungen abdeckt. Dazu gehören Kontakthistorie, CTI Anbindungen, ACD Auswertungen und ev. Verknüpfung mit Dialer-Technologie. Zum Anderen wird ein individueller Applikations Layer benötigt, der alle Prozesssteuerungen wie Wiedervorlagen, Im- und Exportthemen wie auch Outputmanagement Anforderungen automatisiert steuert.

Evaluation der Effekte

Während der Laufzeit des Verhaltens-Coachings steht eine regelmäßige Bewertung der medizinischen Wirkung im Vordergrund. Wichtig für die Evaluation der Langzeiteffekte ist die Beobachtung der Wirkungen in Richtung Verhaltensänderung und der Kosteneffekte. Auch Zugewinne an Versicherten durch konkrete Marketing-aktionen sind hierbei zu berücksichtigen.

Capitation-Modell: Präventionsmodell und Betreuungsansatz

2011-12-15T14:37:00.004+01:00

Im Capitation-Modell wird eine Einteilung und Behandlung der Versicherten nach einem Präventionsmodell mit „Risikostatus“ empfohlen.

Einführung in das Präventionsmodell

Das Modell geht davon aus, dass bei bestehenden chronischen Erkrankungen generell vermieden werden sollte, dass die Krankheit weiter fortschreitet und Folgeschäden inkl. dauerhafter Behinderungen hervorgerufen werden (siehe Abbildung unten). Insbesondere stationäre Aufenthalte sollen vermieden werden. Neben frühzeitiger Behandlung, die optimalerweise als definierter Standard vorliegt und im Rahmen einer Versorgung durch kooperierende Partner (Hausärzte, Fachärzte, Krankenhaus, ambulante Therapeuten, etc.) verfolgt wird, kann die konsequente Reduktion von veränderbaren Risikofaktoren die Progression verzögern oder aufhalten. Deutlich wird dieses Prinzip z.B. bei Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2. Hier ermöglicht eine risikominimierende Lebensführung (Normalgewicht, Diät, Bewegung) sogar den Verzicht auf eine medikamentöse Dauertherapie.

Vorteile des Modells

Das Präventionsmodell in Kombination mit den indikationsspezifischen Clustern (siehe dort) hat eine Reihe von Vorteilen: Mehrwertargumentation für jüngere Versicherte (insbesondere unter 35) und Stärkung der hausarztzentrierten Versorgung durch PräventionFokussierung auf die steuerbaren Erkrankungen und gezieltes Einwirken auf die KostenentstehungOrientierung für die Entwicklung praktikabler Behandlungspfade und einfachere Umsetzung von SteuerungsmaßnahmenMessung der Entwicklung von Ausgaben, Fallzahlen und „Risikostatus“ der Population im ZeitverlaufIdentifikation und Behandlung von Patienten im Praxisbetrieb nach "Risikostatus" Ein zusätzlich unterstützendes Angebot für nahezu alle Patientengruppen ist die Teilnahme an bestimmten Kursen, die auf Risikofaktoren wie Rauchen, Ernährung, Stress, mangelnde Bewegung etc. einwirken (Primärprävention). Diese sollten vermehrt durch Ärzte direkt im Patientengespräch „empfohlen“ werden. Sofern in dem Capitation-Budget die Präventionsleistungen enthalten sind, sind die beteiligten Leistungserbringer selbst dafür verantwortlich, diese Leistungen zu organisieren und zu finanzieren. Dies würde einen Anstieg der Ausgaben für Primärprävention bedeuten, perspektivisch jedoch die deutliche Reduzierung von Folgekosten. Modelle dieser Art sind daher immer langfristig auszulegen.

Umsetzungsschritte

Zunächst erfolgt eine Festlegung von Regeln und Prinzipien zur Einteilung und Behandlung der eingeschriebenen Patienten nach einem Präventionsmodell mit „Risikostatus“ durch das Netz der Leistungserbringer. Schließlich eine Aufbereitung der Daten infrage kommender Versicherten durch die Kasse (Potenzial-bildung). Dann die. Entwicklung einer zielgruppenspezifischen Mehrwertargumen-tation je Patientengruppe (nach Status: Gesund, Erkrankungsbedroht, Krank) durch Leistungserbringer und Kasse. Letztlich die Entscheidung durch die Leistungserbringer, in welchem Umfang in Präventionsmaßnahmen „investiert“ werden kann und sollte.

Capitation-Modell: Veränderung der bisherigen Rollenverteilung

2011-12-15T14:31:00.006+01:00

Capitation bedeutet die Übertragung eines Leistungsausgaben-Budgets auf die Leistungserbringer. Auf Grundlage dieses neuen Geschäftsmodells kommt es zu einer Veränderung in der bisherigen Rollenverteilung.

Neue Rollenverteilung

Es wird eine Managementgesellschaft eingerichtet, deren Netzmanager sich als direkter Ansprechpartner zwischen Leistungserbringern, KV und Krankenkasse positioniert. Außerdem findet hier die Budgetverwaltung, die Kontrolle der Abrechnungsdaten sowie die Überprüfung der Einhaltung entwickelter Leitlinien statt. Damit wird deutlich, dass einige der klassischen Aufgabenfelder von KV und Kasse an die Managementgesellschaft übergehen bzw. eine Aufgabenteilung stattfindet (z.B. in der Leistungsabrechnung mit der Kasse). Die Abbildung unten zeigt die Stellung der Managementgesellschaft innerhalb des Versorgungsverbunds. Neben Ärztenetzen ist die Integration weiterer Leistungserbringer über die Managementgesellschaft möglich.

Aufgaben der Krankenkasse

Die Krankenkasse verfügt über jahrzehntelange Erfahrung in der Abrechnung von Leistungsausgaben und insbesondere in der Prüfung von Abrechnungen (zum Beispiel durch Krankenhäuser oder Abrechnungszentralen der Apotheken). Daher ist es sinnvoll, die Kompetenz der Kasse in einigen Leistungsarten weiterhin zu nutzen. Die Krankenkasse würde so zum Dienstleister der Managementgesellschaft. Für jeden einbezogenen Leistungsbereich (z.B. Krankenhaus) definiert die Krankenkasse Ansprechpartner für die Managementgesellschaft. Auf Seiten der Managementgesellschaft ist eine Abrechnungsstelle für die Beziehungen mit den Kompetenz-Centern der Krankenkasse verantwortlich. Zahlreiche Leistungserbringer werden jedoch direkt mit der Managementgesellschaft abrechnen. Die Krankenkasse arbeitet in einer Steuerungsgruppe mit der Managementgesellschaft zusammen. Die Steuerungsgruppe stellt eine Art Lenkungsausschuss dar.

Aufgaben der KV

Die Stellung der KV in neuen Versorgungsmodellen wird in Deutschland unterschiedlich diskutiert. Einige KVen positionieren sich bereits als Dienstleister der Ärzte sowie neuer Versorgungsformen und nehmen somit eine wichtige Rolle ein. Denn auch weiterhin ist eine Verteilung des Budgets ambulanter Leistungen notwendig. Es wird empfohlen, die jahrzehntelange Kompetenz zu nutzen und weiterhin die Abrechnung der beteiligten niedergelassenen Leistungserbringer über die KV durchzuführen. Sofern die ambulanten Leistungen in der Capitation enthalten sind, wird die Kopfpauschale für Teilnehmer am Versorgungsmodell bereinigt werden müssen. Die KV stellt für die Leistungen der beteiligten Leistungserbringer eine Rechnung an die Managementgesellschaft. Die KV arbeitet in der Steuerungsgruppe mit der Managementgesellschaft zusammen.

Aufgaben der Managementgesellschaft

Die Managementgesellschaft verwaltet das Capitation-Budget treuhänderisch im Auftrag der Vertragspartner. Die Verwaltungskosten müssen aus diesem Budget bestritten werden. Die Abrechnung aller im Modell eingeschlossenen Leistungsausgaben erfolgt somit auch direkt über die Managementgesellschaft. In besonderen Fällen bilden Abrechnungszentren die Schnittstelle zur Managementgesellschaft, wie zum Beispiel bei Arzneimittelrezepten. Für die Leistungen der niedergelassenen Ärzte ist die KV Abrechnungspartner der Management-gesellschaft. Außerdem gehört zu ihren Aufgaben der Markenaufbau sowie das Netz- und Qualitätsmanagement.

Capitation-Modell: Indikationscluster und Budgetberechnung

2011-12-14T21:11:00.008+01:00

Leistungserbringer positionieren sich mit einer Managementgesellschaft als leistungsfähiger Vertragspartner der Krankenkasse und generieren Einsparpotenziale aus einem festen Budget (Capitation). Damit verbunden ist die Notwendigkeit, durch optimierte Gesundheitsversorgung auf die Kostenentstehung weitestgehend Einfluss nehmen zu können.

Population

Die für das Budget zu berücksichtigenden Versicherten schreiben sich zunächst in ein entsprechendes (z. B. Hausarzt-) Programm ein. Hierbei ist eine möglichst große Population das wichtigste Ziel für ein effektives Capitation-Modell. Grundsätzlich wird der Populationsbezug empfohlen, allerdings sollte man unter Steuerungsgesichtspunkten einen besonderen Fokus auf bestimmte Indikationen bzw. Risikofaktoren legen. Dies gilt neben den bereits kranken Patienten auch für Gesunde bzw. Erkrankungsbedrohte.
Alle Versicherten werden daher zur optimalen Steuerung und differenzierten Berechnung der Capitation und des Jahresbudgets in indikationsspezifische Cluster eingeteilt, auf die das „Präventionsmodell“ (siehe dort) angewandt wird. Für jedes Cluster können die Progressionsstufen genau benannt werden, z.B. mit der klaren Definition von Endorganschäden, Folgeerkrankungen oder der Einarbeitung bestehender Stadieneinteilung. Es steht für jedes Cluster das Präventionsziel „Reduktion der Risikofaktoren“ im Vordergrund. Als allgemeine und wichtige Risikofaktoren gelten: Rauchen, Alkoholabusus, Stress, körperliche Inaktivität, Adipositas, Lipidstoffwechselstörung, Arterielle Hypertonie. Spezifische Risikofaktoren wären für die einzelnen Cluster noch im Einzelnen zu definieren.

Beispiel eines Clusters

Durch die pathogenetischen Zusammenhänge können Versicherte theoretisch in mehrere Cluster passen. Beispiel: Arterielle Hypertonie à Risikofaktor für Atherosklerose à Manifestation einer KHK à Entwicklung einer Herzinsuffizienz auf dem Boden einer KHK. Der Versicherte sollte im Falle einer solchen nachweislich ätiologischen Kausalkette nur in einem einzigen Cluster (z.B. Herzinsuffizienz) geführt werden.

Berechnung des Budgets

Die Cluster selbst können aus einer Stichprobe von etwa min. 20.000 Versicherten ermittelt werden, um die Durchschnittskosten (Normkosten) je Cluster ermitteln zu können. Außerdem wird eine Aufteilung nach Alter und Geschlecht vorgenommen. Die Normkosten werden mit der Anzahl aller eingeschriebenen Versicherten je Cluster multipliziert. Das Ergebnis ist dann das Ausgangs-Budget.

Einzubeziehende Leistungsausgaben

Die Abbildung zeigt die einzubeziehenden Leistungsausgaben für Krankenhaus, Arzneimittel, Ärztliche Behandlung, Prävention, Kuren, Heil- und Hilfsmittel, DMP, Fahrkosten. Darüber hinausgehende spezielle Leistungen müssen ausgegrenzt werden. Bei eingeschriebenen gesunden oder erkrankungs-bedrohten Versicherten stellt im Sinne der Primärprävention die Reduktion der veränder-baren Risikofaktoren aus dem Präventions-modell den wesentlichen Benefit für den Versicherten und für das Gesundheitssystem dar. Die Präventionsleistungen müssen daher in jedem Fall in der Capitation enthalten sein.

Integrierte Versorgung in der stationären Altenhilfe

2011-12-09T16:48:00.009+01:00

Die Pflegeeinrichtungen sehen sich zunehmend schwierigeren Herausforderungen gegenüber.

Die aktuelle Situation in Alten- und Pflegeheimen

Durch zunehmende Multimorbidität und erhöhtes Einzugsalter steigen die Anforderungen der Patienten und Angehörigen an die Pflegeeinrichtungen.

Gleichzeitig wächst der Anspruch der Patienten hinsichtlich der Dienstleistungsqualität und Betreuung. Alternative Leistungsangebote erhöhen den Konkurrenzdruck in der Branche.

Aufgrund einer diskontinuierlichen Versorgung durch Ärzte und Fachärzte kommt es häufig zu einer Unübersichtlichkeit des Gesundheitszustandes des Patienten und der wiederkehrenden Einlieferung in das Krankenhaus.

Dieser Kreislauf verursacht Kosten, Unzufriedenheit bei den Patienten und Angehörigen, erhöht das Risiko nosokomialer Infektionen und verkürzt die Verweildauer in den Pflegeeinrichtungen.

Im Mittelpunkt des Beratungsansatzes steht die Qualitätsverbesserung im Heim

Durch eine Verbesserung der pflegerischen und medizinischen Informationsbasis sollen schnelle und sachgerechte Entscheidungen unterstützt und abgesichert werden. Kompetentes Gesundheitsmanagement ermöglicht außerdem eindeutige und abgestimmte Nachweise über die Leistungserbringung und fördert klare Zuständigkeiten und eine erheblich bessere rechtliche Absicherung.

Die Verbesserung des Informationsflusses steigert die Kontinuität und gleichzeitig die Qualität der Pflege und reduziert somit Notfälle und Krankenhauseinweisungen.

Durch die so erlangte Steigerung der Verweildauer für Heimbewohner, erhöht sich sowohl die Auslastung der Einrichtung, als auch die Zufriedenheit der Patienten und Angehörigen. Die Pflege insgesamt erhält ein positiveres Image.

Die Einführung einer Gesundheitsmanagerin ist ein weiterer Schritt zur optimalen integrierten Versorgung

Eine Gesundheitsmanagerin ist für die organisatorische Koordination (pflegerisch und medizinisch) und Abstimmung mit den Primärärzten zuständig. Sie übernimmt arzt- und patientenunterstützende Dienstleistungen und sorgt damit für eine verbesserte Gesundheitsfürsorge des Patienten.

Abgestimmtes Vorgehen und die Sicherstellung evidenter Pflegeinterventionen gewährleisten zudem bessere Ergebnisse in den klassischen Risikobereichen wie Sturzhäufigkeit, Arzneimittel-Compliance oder Dekubitus.

Die Umsetzung der integrierten Versorgung in Pflegeeinrichtungen steigert nicht nur die subjektive Sicherheit und Zufriedenheit von Patienten und Angehörigen, sondern verbessert auch die Zusammenarbeit mit Ärzten, Krankenkassen und Apotheken. Dies stärkt wiederum die Attraktivität der Einrichtung und deren Image in der Öffentlichkeit.

Delegation nicht-ärztlicher Leistungen

2011-12-09T16:41:00.008+01:00

Durch den steigenden Anteil an älteren und häufig multimorbiden Patienten wächst auch der Bedarf an medizinischer Betreuung, nicht nur in der Klinik oder Arztpraxis, sondern auch in besonderen Fällen zuhause. Hier gibt es für die Krankenkassen verschiedene Ansätze, eine verbesserte Versorgung sicherzustellen.
Homecare

Homecare ist ein relativ junger Versorgungsbereich und nicht mit häuslicher Pflege gleichzusetzen. Es umfasst die Versorgung eines Patienten zuhause mit erklärungsbedürftigen Hilfsmitteln oder Medizinprodukten, Verbands- und Arzneimitteln durch geschultes Fachpersonal im Rahmen einer ärztlichen ambulanten Therapie und mit vergleichbarer Qualität wie in einer Klinik. Unterstützend hierzu kommt oft das „Ambient Assisted Living“ (AAL) zum Einsatz. Patienten haben einen gesetzlich geregelten Anspruch auf die Organisation eines möglichst nahtlosen Übergangs zwischen den einzelnen Versorgungsbereichen (§ 11 Abs. 4, SGB V). Daher übernehmen die Homecare Unternehmen für die Abstimmung der Versorgung eine wichtige Mittler-Rolle zwischen Patient, Klinikpersonal, Hausarzt und Krankenkasse (siehe Abbildung unten).

Für die Kasse ergeben sich durch die gezielte und optimale Koordination der Versorgung außerdem erhebliche Kostenspareffekte, denn Klinikaufenthalte können verkürzt sowie Rückfälle und Komplikationen vermieden werden.

VERAH und AGNES

VERAH (Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis) ist eine Qualifizierungsoffensive für die Medizinische Fachangestellte in der Hausarztpraxis. Ziel dieser Maßnahme ist es, die Hausarztpraxis als zentralen Ort der Versorgung zu stärken und die Hausärztinnen und Hausärzte durch hochqualifizierte Unterstützungsleistungen zu entlasten. Das VERAH Konzept ist gemeinsam mit dem Verband medizinischer Fachberufe e.V. entwickelt worden.

AGnES (Arztentlastende Gemeindenahe E-health-gestützte Systemische Intervention) ist vor allem für Patienten gedacht, bei denen präventive Leistungen, eine regelmäßige Überwachung der Therapie oder ein Monitoring des Gesundheitszustands erforderlich sind. Daten über den Gesundheitszustand des Patienten werden vor Ort elektronisch dokumentiert und per Datenfernübertragung direkt in die Praxis-EDV des Hausarztes eingespeist. AGnES-Mitarbeiter sind dazu mit Behandlungskoffer und Notebook für eine standardisierte Dokumentation ausgerüstet, inzwischen werden sogar Videokonferenzen mit dem Hausarzt durchgeführt. Auch die Patienten selbst können im Rahmen eines Telemonitorings Messwerte an die Praxis übermitteln und werden diesbezüglich geschult. Darüber hinaus wird eine ausführliche Medikamentenanamnese in der Häuslichkeit sowie eine Prüfung möglicher Interaktionen durch die beteiligte Apotheke vorgenommen, und anschließend erfolgt ein Abgleich mit den Verordnungsinformationen des Hausarztes.

VERAH ist also hauptsächlich innerhalb der Hausarztpraxis angesiedelt, Hausbesuche sind darüber hinaus möglich. Hingegen stehen bei AGNES die Hausbesuche im Vordergrund.

Möglichkeiten für Krankenkassen

Zur optimalen Koordination der Versorgung von Patienten zuhause können neben selektiven Verträgen mit Homecare Unternehmen auch speziell geschulte medizinische Fachkräfte von der Kasse vergütet werden.

Die Delegation nicht-ärztlicher Leistungen stellt für actmedic einen wesentlichen Erfolgsfaktor bei der Entwicklung von Versorgungsstrukturen dar.

Telemedizinische Betreuung von Patienten

2011-12-07T20:15:00.011+01:00

Oft ist in Programmen zum Versorgungsmanagement eine kontinuierliche Betreuung der (chronisch kranken und/oder multimorbiden) Patienten und eine regelmäßige Überwachung ihres Gesundheitszustandes erforderlich. Hierzu ist neben der Betreuung durch Ärzte und Pflege-/Versorgungspersonal der Einsatz von Telemedizin sinnvoll.

Anwendungen und Beispiele

Über die Telemedizin konnte man in den vergangenen Jahren viel lesen. Auch sind etliche Anwendungsbeispiele für telemedizinische Versorgung von chronisch kranken Patienten vorhanden. Jedoch keinem Gerät gelingt es, mit dem Patienten von einem entfernten Punkt aus in Interaktion treten. Hier ist die Firma Intel dabei, mit dem Health Guide eine telemedizinische Lösung zur Verbesserung der individuellen und häuslichen Pflege für chronische und altersbedingte Beschwerden auf den Markt zu bringen. In USA und England wird das Gerät derzeit erprobt. Eine Lokalisierung für Deutschland ist für das zweite Quartal 2010 in Vorbereitung. Der Intel Health Guide verbessert die Kommunikation bei der häuslichen Pflege zwischen Patient, Arzt und Pflegepersonal und bindet den Patient stärker in die eigene Pflege ein, gerade in einem Umfeld, in dem der Besuch vor Ort nicht oft möglich ist. Über eine web-basierte Anwendung ist das Versorgungspersonal (und grundsätzlich auch der behandelnde Arzt) in der Lage, den Gesundheitszustand ihrer Patienten zu überwachen und diese aus der Ferne zu betreuen. Dank einer integrierten Videotelefonie über das Internet kann der Patient mit dem Arzt in Kontakt treten. Der Arzt kann den Patienten über die Kamera begutachten, was ihm die Einschätzung seines Zustandes erleichtert.

Bedienung durch den Patienten

Angeleitet durch das Versorgungspersonal kann der Patient selbständig seine Vitalfunktionen überwachen und sich zu jeder Zeit aktuelle und historische Vitaldaten anzeigen lassen. An das Gerät können eine Reihe von verkabelten oder kabellosen Geräten zur Messung der Vitalparameter angeschlossen werden (z. B. Blutzuckermessung, Spirometrie, Telewaage, etc.). Der Health Guide verfügt über eine multimediale Bildungsbibliothek, über die eine Auswahl an Text-, Audio- und Videodateien bereitgestellt werden können – so lässt sich auch z.B. eine „Infotextstrategie“ gut einbinden. Behandlungspläne und Gesundheitsziele können genauso individuell für die Patienten eingestellt werden wie auch z.B. kurze Fragebögen zu Gesundheitszustand oder Zufriedenheit der Betreuung. Dies ist eine wichtige Rückmeldung für die betreuende Krankenkasse.

Mithilfe einer Kalenderfunktion kann sowohl der Patient als auch der Arzt wichtige Termine eintragen. Eine Kontaktliste ist ebenfalls vorhanden. Damit kein Termin verpasst wird, erinnert das Gerät den Patienten rechtzeitig z.B. mit Notizen auf dem Bildschirm und einem blinkenden Licht.

Ziele der Telemedizin

Ziel telemedizinischer Anwendungen ist eine deutliche Kostenreduzierung bei gleichzeitiger Verbesserung der Qualität in der medizinischen Versorgung. Der Telemedizin kommt bei der Bewältigung der anstehenden Aufgaben im Gesundheitswesen eine Schlüsselrolle zu.* Auch die DGTelemed ist der Ansicht, die innovative Telemedizin könne zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung und zu Kostensenkungen im Gesundheitswesen beitragen. Allein bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen könnte die Telekardiologie die jährlichen Kosten um mindestens ein Drittel senken.